Vitamin-K-Mangel, eine ernsthafte Erkrankung, die durch eine unzureichende Aufnahme oder eine gestörte Fettverdauung verursacht wird, stellt weltweit eine bedeutende Herausforderung dar, insbesondere im Hinblick auf Säuglingsmorbidität und -mortalität. Dieser Zustand beeinträchtigt die Blutgerinnung erheblich und kann zu lebensbedrohlichen Blutungen führen. Besonders gefährdet sind Säuglinge, bei denen ein Mangel zu Blutungen innerhalb der ersten Lebenstage führen kann, was im schlimmsten Fall intrakranielle Blutungen zur Folge haben kann. Auch gestillte Säuglinge, deren Mütter während der Schwangerschaft bestimmte Medikamente eingenommen haben, sind einem erhöhten Risiko ausgesetzt. Bei gesunden Erwachsenen ist ein Mangel hingegen selten, da Vitamin K reichlich in grünem Gemüse vorkommt und von Darmbakterien synthetisiert wird.
Physiologie und Quellen von Vitamin K
Vitamin K spielt eine entscheidende Rolle bei der Synthese mehrerer Gerinnungsfaktoren in der Leber, darunter Prothrombin sowie die Faktoren VII, IX und X. Darüber hinaus ist es für die Bildung wichtiger Antikoagulanzien wie Protein C, S und Z unerlässlich. Vitamin K1 (Phyllochinon), das in Lebensmitteln wie grünem Blattgemüse, Sojabohnen und Pflanzenölen vorkommt, wird durch Nahrungsfette besser aufgenommen. Vitamin K2 (Menachinone) wird von Darmbakterien produziert, deckt jedoch oft nicht den gesamten Bedarf. Die metabolische Aufrechterhaltung von Vitamin K im Körper ist bemerkenswert, da das verbrauchte Vitamin-K-Epoxid enzymatisch wieder in seine aktive Form umgewandelt wird. Für die Aktivierung von Vitamin-K-abhängigen Proteinen ist Kalzium notwendig; Proteine wie Osteocalcin und Gamma-Carboxyglutamyl (Gla)-Protein spielen hierbei eine Schlüsselrolle, insbesondere für die Knochengesundheit, weshalb Vitamin-K-Formen in einigen Ländern zur Behandlung von Osteoporose eingesetzt werden.
Ursachen des Vitamin-K-Mangels
Neugeborene sind aufgrund mehrerer Faktoren besonders anfällig für einen Vitamin-K-Mangel:
- Plazentale Übertragung: Die Plazenta überträgt Lipide und Vitamin K nur schlecht, was zu einer geringen Versorgung des Fötus führt.
- Unreife Leber: Die Leber des Neugeborenen ist in Bezug auf die Prothrombinsynthese noch unreif.
- Geringer Gehalt in Muttermilch: Muttermilch enthält nur etwa 2,5 mcg/l Vitamin K, während Kuhmilch deutlich höhere Mengen aufweist.
- Steriler Darm: Der Darm des Neugeborenen ist in den ersten Lebenstagen steril, sodass die körpereigene Synthese von Vitamin K durch Bakterien noch nicht stattfinden kann.
Bei Erwachsenen kann ein Vitamin-K-Mangel durch verschiedene Faktoren verursacht werden:
- Antikoagulanzien: Cumarin-Antikoagulanzien stören die Vitamin-K-Synthese im Darm und hemmen die Produktion von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren in der Leber.
- Antibiotika: Bestimmte Antibiotika, insbesondere Cephalosporine und Breitbandantibiotika, können die Darmflora beeinträchtigen und somit die Vitamin-K-Produktion reduzieren.
- Andere Medikamente und Zustände: Salicylate, überdosiertes Vitamin E und Leberinsuffizienz können das Blutungsrisiko bei bestehendem Vitamin-K-Mangel erhöhen.
- Unzureichende Zufuhr: Eine extrem geringe Aufnahme von Vitamin K über die Nahrung kann ebenfalls zu einem Mangel führen, auch wenn dies eher selten vorkommt.
Symptome und Anzeichen eines Vitamin-K-Mangels
Ein Mangel an Vitamin K äußert sich primär durch Blutungsneigungen. Typische Symptome sind eine schnelle Bildung von Blutergüssen (Hämatome), Blutungen der Schleimhäute, insbesondere Nasenbluten, gastrointestinale Blutungen, starke Menstruationsblutungen (Menorrhagie) und Blut im Urin (Hämaturie). Blutungsstellen nach Punktionen oder Inzisionen können ungewöhnlich stark nachbluten.
Bei Neugeborenen und Säuglingen können die Blutungen von Hautblutungen über gastrointestinale oder intrathorakale Blutungen bis hin zu potenziell tödlichen Hirnblutungen reichen. Bei Neugeborenen mit obstruktivem Ikterus können Blutungen erst nach mehreren Tagen auftreten und sich als langsames Austreten von Blut aus Operationswunden, Zahnfleisch, Nase oder Magen-Darm-Schleimhaut bemerkbar machen, oder aber als massive Magen-Darm-Blutungen.
Diagnose des Vitamin-K-Mangels
Der Verdacht auf einen Vitamin-K-Mangel oder eine Störung der Vitamin-K-Wirkung durch Cumarin-Antikoagulanzien ergibt sich typischerweise bei Risikopatienten, die abnorme oder starke Blutungen aufweisen. Die Diagnose wird durch Gerinnungstests bestätigt. Eine verlängerte Prothrombinzeit (Quick-Wert) oder ein erhöhter International Normalized Ratio (INR)-Wert deuten auf einen Mangel hin. Andere Gerinnungsparameter wie die partielle Thromboplastinzeit (PTT), die Thrombinzeit, die Thrombozytenzahl, die Blutungszeit sowie die Werte für Fibrinogen, Fibrinspaltprodukte und D-Dimer liegen in der Regel im Normbereich.
Die Verabreichung von 1 mg Phytomenadion (Vitamin K1) intravenös kann die Prothrombinzeit innerhalb von 2-6 Stunden signifikant verkürzen. Wenn dies geschieht und die Leberfunktion intakt ist, bestätigt dies die Diagnose eines Vitamin-K-Mangels. In einigen Krankenhäusern kann der Serumspiegel von Vitamin K direkt gemessen werden, wobei bei gesunden Personen, die ausreichend Vitamin K aufnehmen, Werte zwischen 0,2 und 1,0 ng/ml erwartet werden. Aktuell werden auch genauere Methoden zur Bestimmung des Vitamin-K-Status, wie PIVKA (protein induced in vitamin K absence or antagonism) und die Messung von unzureichend carboxyliertem Osteocalzin, erforscht.
Behandlung und Prävention von Vitamin-K-Mangel
Die Behandlung eines Vitamin-K-Mangels erfolgt primär mit Phytomenadion (Vitamin K1). Sofern möglich, wird es oral oder subkutan verabreicht. Die Dosierung für Erwachsene beträgt in der Regel 1-20 mg. Eine intravenöse Gabe sollte langsam und vorsichtig erfolgen, da sie in seltenen Fällen zu anaphylaktischen Reaktionen führen kann. Eine Besserung der INR ist normalerweise innerhalb von 6-12 Stunden zu beobachten. Wenn die INR nicht zufriedenstellend sinkt, kann die Dosis nach 6-8 Stunden wiederholt werden.
Zur nicht-notfallmäßigen Korrektur einer verlängerten INR bei Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen, werden 1-10 mg Phytomenadion oral verabreicht, wobei die Werte sich meist innerhalb von 6-8 Stunden normalisieren. Bei gewünschter relativer Korrektur der INR, beispielsweise nach Herzklappenersatz, kann eine niedrigere Dosis (1-2,5 mg) ausreichen. Bei Säuglingen können Blutungen durch eine einmalige Gabe von 1 mg Phytomenadion subkutan oder intramuskulär korrigiert werden. Eine Wiederholung der Dosis kann notwendig sein, wenn die INR erhöht bleibt, insbesondere wenn die Mutter Antikoagulanzien eingenommen hat.
Die Prävention von Vitamin-K-Mangel bei Neugeborenen ist entscheidend. Allen Neugeborenen wird innerhalb von 6 Stunden nach der Geburt eine intramuskuläre Injektion von 1 mg Phytonadion (für Säuglinge über 1500 g) oder 0,3 bis 0,5 mg/kg (für Säuglinge bis 1500 g) empfohlen. Dies reduziert das Risiko von Hirnblutungen und klassischen hämorrhagischen Erkrankungen des Neugeborenen. Prophylaktisch wird Phytomenadion auch vor Operationen verabreicht. Einige Experten empfehlen schwangeren Frauen, die Antiepileptika einnehmen, eine orale Gabe von 10 mg Phytonadion täglich einen Monat vor der Entbindung oder 20 mg täglich in den zwei Wochen vor der Entbindung. Die Muttermilch kann durch eine Ernährungsumstellung der Mutter auf 5 mg Phyllochinon pro Tag angereichert werden.