Die Behandlung von Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem diffus großzelligem B-Zell-Lymphom (r/r DLBCL) hat sich durch die Einführung von CAR-T-Zelltherapien revolutioniert. Diese innovativen Therapien, wie Axicabtagene Ciloleucel (Axi-Cel) und Tisagenlecleucel (Tisa-Cel), stellen einen bedeutenden Fortschritt dar, bringen jedoch auch erhebliche Kosten mit sich. Diese Analyse beleuchtet die inkrementellen Kosten dieser Therapien im Vergleich zur Standardversorgung (Standard of Care, SOC) aus der Perspektive des deutschen Kostenträgers über einen Zeitraum von sechs Jahren.
Einleitung: Der Aufstieg der CAR-T-Zelltherapie bei DLBCL
Maligne Neoplasien des lymphatischen und hämatopoetischen Gewebes verzeichnen in Deutschland seit 40 Jahren einen Anstieg, insbesondere Non-Hodgkin-Lymphome (NHL), zu denen das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) mit einer Inzidenz von etwa 7 pro 100.000 Einwohner in Europa und den USA zählt(#R1),(#R2),(#R3)–(#R5). Während die Erstlinienbehandlung mit einer Rituximab-basierten Chemotherapie (R-CHOP) bei 60–70 % der Patienten kurativ wirkt(#R6),(#R7), standen Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem (r/r) DLBCL bisher vor begrenzten Behandlungsoptionen(#R9),(#R10).
Seit 2018 bieten zwei CAR-T-Zelltherapien, Tisagenlecleucel (Tisa-Cel; Kymriah) und Axicabtagene Ciloleucel (Axi-Cel; Yescarta), eine neue Behandlungsoption für r/r DLBCL nach mindestens zwei Therapielinien(#R11). Diese personalisierten Therapien, bei denen körpereigene T-Zellen modifiziert und dem Patienten wieder zugeführt werden, zielen spezifisch auf den CD19-Antigen auf der Oberfläche der Krebszellen ab und induzieren eine Immunreaktion zur Zerstörung der Tumorzellen(#R12). In pivotalen Studien zeigten Tisa-Cel und Axi-Cel signifikant höhere Ansprechraten (ORR) im Vergleich zur konventionellen Therapie(#R9),(#R13),(#R14), was sich auch in einer verbesserten Überlebensrate widerspiegelte(#R15).
Trotz der vielversprechenden klinischen Ergebnisse sind die Kosten für CAR-T-Zelltherapien hoch. In Deutschland belaufen sich die Kosten für eine Einzeldosis Axi-Cel und Tisa-Cel auf rund 282.000 € bzw. 275.000 €, zuzüglich weiterer Ausgaben für Krankenhausaufenthalte und das Management von Nebenwirkungen(#R16). Während Kosten-Effektivitäts-Analysen (CEAs) in den USA auf eine Kosteneffektivität von CAR-T-Zelltherapien hindeuten(#R17)–(#R19), sind Budget-Impact-Analysen (BIAs) entscheidend, um die finanziellen Auswirkungen auf das Budget der Kostenträger zu verstehen(#R20),(#R21). Eine solche BIA für das deutsche GKV-System stand bisher aus.
Ziel dieser Studie ist es daher, die inkrementellen Kosten von Axi-Cel und Tisa-Cel bei erwachsenen r/r DLBCL-Patienten im Vergleich zur SOC aus Sicht des deutschen GKV zu schätzen und die Entwicklung des Patientenanteils, der mit CAR-T-Zellen behandelt wird, über einen Zeitraum von sechs Jahren zu untersuchen.
Methodik: Modellierung des Budget-Impacts
Zur Abschätzung der Zielpopulation und der damit verbundenen Kosten wurde ein Budget-Impact-Modell mit einem 3-Zustands-Partitioned-Survival-Modell entwickelt. Dieses Modell verglich die stationären Kosten von CAR-T-Zelltherapien mit denen der Standardtherapie in der Drittlinie über einen Zeitraum von 2021 (Basisjahr) bis 2026. Internationale Standards für BIAs (ISPOR) und nationale Empfehlungen (IQWiG) wurden berücksichtigt(#R20),(#R21).
Zielpopulation und Therapiealgorithmen
Die Analyse umfasste erwachsene Patienten (≥18 Jahre) mit DLBCL (ICD-10: C83.3), die mindestens zwei systemische Therapien erhalten hatten. Die jährliche Patientenzahl wurde mittels eines epidemiologischen Top-Down-Ansatzes geschätzt, basierend auf Bevölkerungsentwicklungen und altersstandardisierten Inzidenzraten für DLBCL(#R5),(#R23). Die Inzidenzrate stieg annual um 2 %, die gesetzliche Krankenversicherungsabdeckung liegt bei 88 %(#R5),(#R24).
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten und Ansprechraten für die verschiedenen Therapielinien und Transplantationsoptionen wurden aus einer umfassenden Literaturrecherche und klinischen Leitlinien abgeleitet(#R6),(#R10),(#R25)–(#R29). Ein vereinfachter Therapiealgorithmus (siehe Abbildung 2) illustriert die Behandlungspfade für die Berechnung der Drittlinienpopulation, unter Berücksichtigung von frühen Mortalitätsraten nach Chemotherapie (2 %) und ASCT (5 %)(#R25).
Behandlungspfade und Marktanteile
Die Standardtherapie in der Drittlinie umfasste Chemotherapie, allogene Stammzelltransplantation und ASCT. Die CAR-T-Zelltherapie mit Axi-Cel und Tisa-Cel stellt die neue Intervention dar. Es wurde angenommen, dass der Anteil der mit CAR-T-Zellen behandelten Patienten im Laufe der Zeit zunimmt, mit einem Basisanteil von 16,5 % im Jahr 2021 und einer jährlichen Wachstumsrate von 23 % bis 2026(#R30),(#R31). Axi-Cel und Tisa-Cel wurden mit einem Marktanteil von jeweils 50 % angenommen.
Kostenbetrachtung
Die Analyse fokussierte sich auf stationäre Kosten, die auf Diagnosedaten (DRG), neuen Methoden der Diagnostik und Therapie (NUB) und Zusatzentgelten (ZE) basieren(#R29). Die Kosten für die Standardtherapie stammten aus einer retrospektiven Kostenstudie, während die Kosten für CAR-T-Zelltherapien auf administrativen Krankenhausdaten basierten. Die durchschnittlichen Kosten pro Patient für Axi-Cel und Tisa-Cel wurden mit den jeweiligen Patientenanteilen multipliziert. Eine Diskontierung fand nicht statt, da der Analysezeitraum kurz war. Kosten für Tocilizumab wurden für die Sensitivitätsanalyse gesondert betrachtet.
Modell-Output und Analysen
Der primäre Output war der inkrementelle Kostenunterschied zwischen CAR-T-Zelltherapien und SOC. Die Analyse umfasste eine Basisdatenanalyse (Behandlung in Drittlinie), eine Szenarioanalyse (Behandlung in Zweitlinie) und eine ein-dimensionale deterministische Sensitivitätsanalyse zur Überprüfung der Modellrobustheit.
Ergebnisse: Finanzielle Auswirkungen der CAR-T-Zelltherapie
Basisdatenanalyse (Drittlinie)
Im Zeitraum 2021–2026 wurden jährlich zwischen 5.158 und 5.680 Patienten in Erstlinie, 1.444 bis 2.158 in Zweitlinie und 788 bis 1.177 in Drittlinie mit DLBCL behandelt. Der Anteil der mit CAR-T-Zellen behandelten Patienten in Drittlinie stieg von 130 auf 546 (min-max) über den Zeitraum an.
Die jährlichen Gesamtkosten für CAR-T-Zelltherapien beliefen sich zu Beginn auf 83,7 Mio. € bis 113,5 Mio. € (min-max) und stiegen bis 2026 auf 170,9 Mio. € bis 231,9 Mio. €. Der Budget-Impact lag 2021 bei 39,4 Mio. € bis 53,4 Mio. € und erreichte 2026 122,1 Mio. € bis 165,8 Mio. €. Kumulativ über sechs Jahre betrug der Budget-Impact 448 Mio. € bis 608 Mio. €.(#R36)(#F4)
Szenarioanalyse (Zweitlinie)
Bei Einbeziehung von Patienten in Zweitlinie stieg die betroffene Patientenpopulation und damit der Budget-Impact. Die jährlichen Kosten beliefen sich 2021 auf 66,0 Mio. € bis 89,6 Mio. € und 2026 auf 204,5 Mio. € bis 277,6 Mio. €. Kumulativ erhöhte sich der Budget-Impact um 68 % auf 750,6 Mio. € bis 1.018,8 Mio. €.(#R36)(#F4)
Sensitivitätsanalyse
Die Sensitivitätsanalyse zeigte, dass der Budget-Impact am stärksten auf Schwankungen des Marktanteils und der Kosten für Axi-Cel und Tisa-Cel reagierte. Die Kosten für Tocilizumab hatten geringeren Einfluss.(#F5)
Diskussion: Kosten und Wert der CAR-T-Zelltherapie
Die Analyse zeigt, dass CAR-T-Zelltherapien für r/r DLBCL-Patienten in Deutschland eine erhebliche, aber im Verhältnis zu den Gesamtausgaben für Zytostatika vertretbare finanzielle Belastung darstellen. Der jährliche Budget-Impact macht etwa 0,7 % bis 1 % (2021) und 2,3 % bis 3,1 % (2026) der Ausgaben für Antineoplastika aus(#R36). Internationale Vergleiche zeigen ähnliche Kostendimensionen(#R38).
Die vielversprechenden klinischen Ergebnisse von CAR-T-Zelltherapien, einschließlich hoher Ansprech- und Überlebensraten über mehrere Jahre(#R40),(#R41), unterstreichen den therapeutischen Wert, der bei der Interpretation der Kosten berücksichtigt werden muss. Die Szenarioanalyse für die Zweitlinienbehandlung verdeutlicht das Potenzial einer weiteren Kostensteigerung bei Ausweitung der Indikation.
Herausforderungen bei der Datenbeschaffung und der Vergleichbarkeit von BIAs erschweren die genaue Einschätzung. Es besteht Bedarf an standardisierten nationalen Empfehlungen und neuen Erstattungsmodellen für personalisierte Therapien mit hoher Anfangsinvestition und noch nicht vollständig absehbarer Langzeitwirkung(#R20),(#R22),(#R43)–(#R45).
Schlussfolgerung: Ein vernünftiger Schritt in die Zukunft der personalisierten Medizin
Die durchgeführte Budget-Impact-Analyse verdeutlicht, dass die Behandlung von r/r DLBCL-Patienten mit Axi-Cel und Tisa-Cel in Deutschland eine signifikante, aber im Kontext der Ausgaben für Antineoplastika und internationaler Vergleiche als vernünftig einzustufende finanzielle Belastung darstellt. Um jedoch eine umfassende Bewertung zu ermöglichen, sind aktualisierte Bewertungspolitiken, Erstattungsstrategien und die Sammlung weiterer epidemiologischer Daten sowie Kosteninformationen aus ambulanten und stationären Sektoren unerlässlich. Zukünftige Kosten-Effektivitäts-Analysen sind zudem notwendig, um den tatsächlichen Wert dieser innovativen Therapien für das deutsche Gesundheitssystem zu bestimmen.
Autorenbeiträge
DS und BM waren maßgeblich an Datenerfassung, -analyse, Ergebnisinterpretation sowie Entwurf und Fertigstellung des Artikels beteiligt. CS, WS, VB und TW unterstützten als Kliniker bei der Datenerfassung. MD unterstützte als klinischer Experte für Lymphome. KB trug zur Konzeption, Datenerfassung, -analyse und kritischen Interpretation der Ergebnisse bei. Alle Autoren haben die finale Version kritisch geprüft und genehmigt.
Offenlegung
MD ist Herausgeber für HemaSphere. Die übrigen Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.
Referenzen
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