Die medizinische Rehabilitation spielt eine entscheidende Rolle bei der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit und der Verbesserung der Lebensqualität von Versicherten. Ein zentraler Bestandteil des Antragsverfahrens für eine solche Maßnahme ist der Befundbericht, der detaillierte medizinische Informationen über den Zustand des Patienten liefert. Seit dem 01.01.2021 gilt ein trägerübergreifender und bundesweit einheitlicher Befundbericht, der die bisherigen Formulare ersetzt und eine standardisierte Datenerfassung gewährleistet.
Grundlegende Anforderungen an den Befundbericht
Der einheitliche Befundbericht setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen, die darauf abzielen, ein umfassendes Bild der gesundheitlichen Situation des Antragstellers zu zeichnen.
Diagnosen und Funktionseinschränkungen
Bei der Angabe von Diagnosen ist es essenziell, die diagnosebegründende Erkrankung an erster Stelle zu nennen, gefolgt von weiteren Diagnosen in absteigender Bedeutung. Darüber hinaus sollten die damit einhergehenden Funktionseinschränkungen detailliert beschrieben werden – also welche Aktivitäten oder Teilhabe des Patienten krankheitsbedingt beeinträchtigt sind. Anstelle von knappen Angaben wie “Z. n. Prostata-Ca” sollten konkrete Einschränkungen wie “ausgeprägte Inkontinenz nach radikal behandeltem Prostata-Ca” aufgeführt werden.
Antragsrelevante Anamnese und Therapie
Die Anamnese sollte detailliert die Beschwerden und Funktionseinschränkungen des Patienten schildern, wobei zu berücksichtigen ist, dass die Angaben von ärztlichen Kollegen gelesen und bewertet werden, die den Patienten nicht persönlich kennen. Ebenso wichtig ist die vollständige Darstellung der bisherigen und aktuellen Therapien, einschließlich der Art und des Umfangs, wie z. B. die Anzahl der durchgeführten Physio- oder Psychotherapien oder die aktuell verordneten Medikamente mit genauer Dosierung.
Medizinische und psychosoziale Befunde
Relevante Untersuchungsbefunde und medizinisch-technische Befunde, wie beispielsweise orientierende psychische, orthopädische oder kardiologische Befunde, sollten ebenfalls angegeben werden. Angaben zu Größe und Gewicht sind unter anderem für die Auswahl der Rehabilitationseinrichtung von Bedeutung. Das bio-psychosoziale Modell der WHO fließt in die Einschätzung von Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe in wichtigen Lebensbereichen ein. Hierbei sollen Einschränkungen, die absehbar langfristig bestehen, berücksichtigt werden.
Lebensumstände und Risikofaktoren
Um ein Bild des Antragstellers in seinem Umfeld zu erhalten, sind Informationen über die individuellen Lebensumstände wichtig. Dazu zählen familiäre Konflikt- oder Belastungssituationen, wie pflegebedürftige Angehörige, Alleinerziehung, Todesfälle im Umfeld, Schulden, aber auch Probleme am Arbeitsplatz. Des Weiteren ist die Angabe von Risikofaktoren, wie einer Gefährdung durch Alkohol oder andere Suchtmittel, relevant, um Möglichkeiten einer Entwöhnungsmaßnahme zu prüfen.
Arbeitsunfähigkeit und Belastbarkeit
Es sollte angegeben werden, ob und seit wann der Patient arbeitsunfähig ist. Die Belastbarkeit für eine Rehabilitation ist ein entscheidender Faktor. Ein gewisses Maß an Mobilität und Selbstversorgungsfähigkeit ist für die Teilnahme an Therapien unerlässlich. Bei schwerer Depression mit ausgeprägter Antriebsminderung oder Suizidgefahr ist beispielsweise keine Reha-Belastbarkeit gegeben, und eine stationäre Krankenhausbehandlung ist angezeigt.
Besonderheiten bei spezifischen Erkrankungen
Onkologische Erkrankungen
Bei onkologischen Erkrankungen sollte die Primärtherapie (Operation, Chemotherapie, Bestrahlung) vor Antragstellung abgeschlossen sein. Bei langfristig fortlaufenden Chemotherapien wird die Reha-Fähigkeit im Einzelfall geprüft, und falls gegeben, wird die Chemotherapie während der Rehabilitation fortgesetzt. Hierzu sind ausführliche Begründungen und Hinweise zur Belastbarkeit erforderlich.
Abhängigkeitserkrankungen
Für Abhängigkeitserkrankungen ist neben dem vollständig ausgefüllten Befundbericht eine Anbindung des Patienten an eine Suchtberatungsstelle erforderlich, die auch den Sozialbericht erstellt. Wichtige zusätzliche Aspekte sind Laborwerte (z. B. Leberfunktionswerte, CDT-Wert), eine detaillierte Schilderung zusätzlicher körperlicher und psychischer Erkrankungen sowie Informationen zur Substitutionsbehandlung.
Kinder- und Jugendlichen-Rehabilitation
Bei der Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen sind spezifische Aspekte im Befundbericht zu berücksichtigen. Bei Lungenerkrankungen sind aktuelle Medikamente und die Dosierung der Inhalationstherapie wichtig. Bei Hauterkrankungen ist eine genaue Beschreibung des Hautzustandes relevant. Bei psychischen Erkrankungen sind Informationen zum Schweregrad, zur laufenden Therapie, zur Reha-Belastbarkeit und zu suizidalen Tendenzen unerlässlich. Eine Begleitung des Kindes durch einen Elternteil ist bis zum 12. Geburtstag grundsätzlich möglich und kann darüber hinaus bei besonderer medizinischer Notwendigkeit erfolgen. [cite:1, cite:2]
Die sorgfältige und vollständige Ausfüllung des Befundberichts ist entscheidend für eine zügige Bearbeitung des Reha-Antrags und die Auswahl der optimalen Maßnahme für den Patienten. Es wird empfohlen, die Anträge am Computer auszufüllen, um die Lesbarkeit und Genauigkeit der Angaben zu gewährleisten.