COVID-19 hat sich als eine vielschichtige Krankheit erwiesen, die weit über die bekannten Atemwegsbeschwerden hinausgeht. Ein signifikanter Teil der Infizierten, oft bis zur Hälfte, leidet unter gastrointestinalen Symptomen wie Durchfall, Übelkeit oder Appetitlosigkeit. Diese Symptome können in einigen Fällen sogar die einzigen Anzeichen einer Infektion sein, was zu verzögerten Diagnosen und einer potenziellen Fortsetzung der Virenverbreitung führt. Angesichts der Tatsache, dass das Virus den gesamten Körper befallen kann, ist ein umfassendes Verständnis seiner Auswirkungen auf verschiedene Organsysteme unerlässlich. Dieser Artikel beleuchtet die Rolle des Gastrointestinaltrakts bei COVID-19 und bietet praktische Hinweise für Betroffene und medizinisches Personal. Die Bedeutung dieser Erkenntnisse wird durch aktuelle Forschungsergebnisse untermauert, die die Komplexität der Erkrankung und die Notwendigkeit präziser diagnostischer und therapeutischer Ansätze unterstreichen.
Das Virus im gesamten Körper: Ein Multiorgantropismus
Die Annahme, COVID-19 beschränke sich ausschließlich auf die Atemwege, ist längst überholt. Studien, insbesondere Autopsie-Serien, haben gezeigt, dass das SARS-CoV-2-Virus nicht nur in der Lunge, sondern auch in Herzmuskel, Leber, Nieren und sogar im Gehirn nachgewiesen werden kann. Besonders relevant für die gastrointestinalen Symptome ist die Anwesenheit des Angiotensin-Converting-Enzyme 2 (ACE2)-Rezeptors, der eine Schlüsselrolle für den Eintritt des Virus in menschliche Zellen spielt. Dieser Rezeptor wird nicht nur in der Lunge, sondern auch in den oberflächlichen Epithelien von Magen, Dünn- und Dickdarm stark exprimiert. Die transmembrane Serinprotease 2 (TMPRSS2) scheint ebenfalls eine wichtige Funktion bei der Virusinfektion zu spielen.
Die genauen Mechanismen, die zu gastrointestinalen Beschwerden führen, sind noch Gegenstand intensiver Forschung. Neben der direkten Infektion der Zellen durch das Virus spielen vermutlich auch sekundäre Faktoren wie Sauerstoffmangel (Hypoxie), die körpereigene Immunantwort und Nebenwirkungen von Medikamenten eine Rolle. Diese Faktoren können die Funktion von Leber und Bauchspeicheldrüse beeinträchtigen und zur Entwicklung von Magen-Darm-Beschwerden beitragen.
Der Verdauungstrakt im Visier des Virus
Die hohe Expression von ACE2-Rezeptoren im Magen-Darm-Trakt legt nahe, dass hier eine Virusreplikation stattfinden kann. Eine daraus resultierende Dysfunktion der Darmzellen (Enterozyten) könnte zu Malabsorption (gestörte Nährstoffaufnahme) und einer veränderten Darmschleimproduktion führen, was wiederum Durchfall und allgemeine Bauchschmerzen verursachen kann. Auch eine durch die Entzündungsreaktion des Körpers hervorgerufene Schädigung des Verdauungstrakts wird als mögliche Ursache diskutiert.
Für Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) besteht zwar kein generell erhöhtes Risiko für eine COVID-19-Erkrankung. Jedoch kann eine immunsuppressive Therapie, insbesondere mit systemischen Steroiden in hoher Dosierung, das Risiko erhöhen. In Pandemiezeiten wird daher empfohlen, diese Therapien so weit wie möglich zu reduzieren oder zu beenden. Bei CED-Patienten unter immunsuppressiver Behandlung sollte während einer akuten COVID-19-Erkrankung die Einnahme von Thiopurinen, Methotrexat und Tofacitinib pausiert werden. Die Verabreichung von TNF-Antikörpern, Ustekinumab oder Vedolizumab sollte bis zur Ausheilung der Infektion verschoben werden, falls der geplante Verabreichungstermin in die Krankheitsphase fällt.
Auswirkungen auf Leber und Bauchspeicheldrüse
Bei einer erheblichen Anzahl von COVID-19-Patienten (zwischen 14% und 53%) zeigen sich erhöhte Leberwerte, die auf eine Beeinträchtigung der Leberfunktion hinweisen. Die genaue Ursache hierfür ist noch nicht vollständig geklärt. Eine direkte Infektion der Leberzellen (Hepatozyten und Cholangiozyten) gilt als unwahrscheinlich. Vielmehr werden multifaktorielle Ursachen wie eine Entzündung der winzigen Blutgefäße in der Leber (mikrothrombotische Endothelialitis), Fehlregulationen des Immunsystems, Medikamentennebenwirkungen sowie Sauerstoffmangel bei schwerer Hypoxie und Multiorganversagen als mögliche Auslöser vermutet.
Es gibt bisher keine Hinweise darauf, dass COVID-19 das Risiko für ein akutes Leberversagen bei Patienten mit chronischer Hepatitis B oder C erhöht. Allerdings zeigen Patienten mit Leberzirrhose im Vergleich zu anderen chronischen Lebererkrankungen eine deutlich höhere Sterblichkeit und ein erhöhtes Risiko für eine dekompensierte Leberfunktion.
Auch die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) kann betroffen sein. Da ACE2-Rezeptoren stark in den insulinproduzierenden Zellen der Bauchspeicheldrüse (Inselzellen) vorkommen, besteht theoretisch die Möglichkeit einer direkten Schädigung dieser Zellen, was zu einer akuten Stoffwechselentgleisung mit Diabetes führen könnte. Klinisch lässt sich dies jedoch selten beobachten. Zwar zeigen etwa 13% der Patienten erhöhte Werte der Bauchspeicheldrüsenenzyme Lipase und Amylase, jedoch entwickeln nur sehr wenige (0,8%) eine klinisch manifeste akute Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis). Erhöhte Pankreasenzyme scheinen eher mit einem schwereren Krankheitsverlauf und der Notwendigkeit einer künstlichen Beatmung verbunden zu sein.
Virusnachweis im Stuhl und Übertragungswege
Das SARS-CoV-2-Virus kann bei etwa der Hälfte der Patienten mittels PCR-Test im Stuhl nachgewiesen werden. Dieser Nachweis kann auch noch bis zu zehn Tage nach einer negativen Rachenabstrich-Probe erfolgen, in manchen Fällen sogar länger als einen Monat. Patienten mit Durchfall zeigen möglicherweise eine länger anhaltende Virusausscheidung über den Stuhl. Unabhängig von der Anwesenheit gastrointestinaler Symptome oder dem Schweregrad der Erkrankung kann das Virus im Stuhl detektiert werden.
Die Entdeckung des Virus im Abwasser von Kläranlagen hat sogar zu Versuchen geführt, Rückschlüsse auf das Infektionsgeschehen in der Bevölkerung zu ziehen, indem die Viruskonzentration im Abwasser überwacht wird.
Der Nachweis von Viren im Stuhl wirft die Frage nach einer fäkal-oralen oder fäkal-respiratorischen Übertragung auf. Dies kann nicht gänzlich ausgeschlossen werden, auch wenn bisher keine solchen Übertragungswege eindeutig nachgewiesen wurden. Elektronenmikroskopische Aufnahmen haben jedoch intakte Viren im Stuhl gezeigt.
Endoskopie in Zeiten von COVID-19
Die Europäische Gesellschaft für Gastroenterologische Endoskopie (ESGE) hat Empfehlungen herausgegeben, um das Übertragungsrisiko während endoskopischer Untersuchungen zu minimieren. Dazu gehören strenge Schutzmaßnahmen für das Personal, wie das Tragen von mindestens FFP2-Masken, doppelten Handschuhen, wasserdichten Kitteln, Hauben und Augenschutz.
Die ESGE rät, elektive Endoskopien bei hohem Infektionsgeschehen in der Bevölkerung zu verschieben. Dies kann jedoch gravierende Folgen für Patienten haben. Studien deuten darauf hin, dass eine Verschiebung von Koloskopien um 6-9 Monate zu einer signifikant höheren Anzahl von fortgeschrittenen Tumorstadien mit entsprechend schlechterer Prognose führen kann. Für Großbritannien wurden bei einer Verschiebung um 6 Monate zusätzlich 2.908 Todesfälle durch Darmkrebs berechnet. Angesichts dieser Zahlen ist es unerlässlich, Endoskopien so weit wie möglich durchzuführen. Dies kann durch eine Kombination aus Patiententests und höchsten Hygienestandards erreicht werden.
Die Autoren dieser Publikation sind Prof. Dr. med. Dr. rer. biol. hum. Manfred Gross, Dr. med. Philip op den Winkel und Dr. med. Julia Aksoy vom Internistischen Klinikum München Süd.
Fazit für die Praxis:
- Etwa die Hälfte der COVID-19-Patienten zeigt gastrointestinale Symptome. Bei zusätzlichem Auftreten von Fieber, Husten oder Atemnot sollte umgehend ein SARS-CoV-2-Test erfolgen.
- In Pandemiezeiten sollte bei CED-Patienten auf Steroide über 20 mg Prednisolonäquivalent verzichtet werden.
- Während Pandemien sind in der Endoskopie erhöhte Hygienemaßnahmen erforderlich, die eine sichere Durchführung für Patienten und Personal gewährleisten.