Das deutsche Gesundheitssystem: Ein Überblick

Das deutsche Gesundheitssystem zeichnet sich durch eine vielschichtige Struktur aus, die auf Selbstverwaltung und einer breiten Palette von Institutionen und Organisationen basiert. Dieser Artikel beleuchtet die Akteure, die Gliederung der Gesundheitsversorgung und die historischen Entwicklungen, die das heutige System geprägt haben.

Grundprinzipien der Gesundheitsversorgung

Die Gesundheitsversorgung in Deutschland beruht auf vier zentralen Säulen:

• Versicherungspflicht: Jede in Deutschland lebende Person ist gesetzlich verpflichtet, eine Krankenversicherung zu unterhalten. Die Mehrheit ist in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert. Arbeitnehmer mit einem Bruttoeinkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze können jedoch zwischen der GKV und einer privaten Krankenversicherung wählen. Auch für Selbstständige, Freiberufler und Beamte bestehen entsprechende Wahlmöglichkeiten.
• Finanzierung durch Beiträge: Die Finanzierung des Gesundheitssystems erfolgt größtenteils durch regelmäßige Beiträge von Versicherten und Arbeitgebern. Steuergelder tragen ebenfalls zur Subventionierung bei. Im Gegensatz zu steuerfinanzierten Systemen wie in Großbritannien oder Schweden und dem überwiegend privat organisierten System in den USA, ermöglicht das deutsche Modell eine breite Abdeckung.
• Solidarität: Innerhalb der GKV tragen alle Mitglieder und Arbeitgeber gemeinsam die Kosten durch monatliche Beitragszahlungen. Die Beitragshöhe richtet sich nach dem Einkommen, wobei ein bestimmter Einkommensbetrag eine Beitragsbemessungsgrenze darstellt, über der die Beiträge nicht weiter steigen. Familienmitglieder ohne eigenes Einkommen oder mit geringem Einkommen können beitragsfrei mitversichert werden. Krankheit führt nicht zu einem Ungleichheitsprinzip, sondern alle Kranken haben unabhängig von ihrer Beitragsleistung Anspruch auf die gleiche medizinische Versorgung.
• Selbstverwaltung: Die Regierung setzt den rechtlichen Rahmen für die medizinische Versorgung, doch die detaillierte Organisation, Weiterentwicklung und Finanzierung der einzelnen medizinischen Leistungen wird primär innerhalb des Gesundheitssystems selbst geregelt. Dies geschieht durch Körperschaften und Leistungserbringer wie Krankenkassen, Ärzte und Krankenhäuser. Vertreter der Versicherten und Arbeitgeber treffen Entscheidungen über Budgetfragen, freiwillige Leistungen und Zusatzbeiträge. Ärzte und Psychotherapeuten organisieren die flächendeckende Versorgung in Kassenärztlichen Vereinigungen (KV). Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Entscheidungsgremium des selbstverwalteten Systems.

Historische Entwicklung: Die fünf Zweige der Sozialversicherung

Die Anfänge der Krankenversicherung

Die Wurzeln des deutschen Gesundheitssystems reichen bis ins Mittelalter zurück, als Handwerker in Zünften organisiert waren. Diese boten eine frühe Form der solidaritätsbasierten Krankenversicherung. Die Zunftmitglieder zahlten in eine gemeinsame Kasse ein, aus der einzelne Mitglieder bei finanziellen Schwierigkeiten, beispielsweise durch Krankheit, unterstützt wurden. Bereits zu Beginn der industriellen Revolution gab es Versicherungsfonds für Fabrikarbeiter. Diese verschiedenen Sozialversicherungsformen wurden Ende des 19. Jahrhunderts durch Otto von Bismarcks Sozialpolitik vereinheitlicht. Die Krankenversicherung wurde 1883 als erste eingeführt und zielte primär auf die Absicherung von Arbeitern im gewerblichen und nichtgewerblichen Bereich ab.

Versicherte erhielten das Recht auf kostenfreie ärztliche Behandlung, Medikamente, Krankengeld und Sterbegeld. Damals war etwa zehn Prozent der Bevölkerung versichert, heute sind es annähernd 100 Prozent.

Weitere Versicherungszweige folgten

Auf die Krankenversicherung folgten 1884 die gesetzliche Unfallversicherung und 1889 die Rentenversicherung. Die Arbeitslosenversicherung wurde 1927 eingeführt.

Die Unfallversicherung deckt Kosten für Behandlungen bei arbeitsbedingten Unfällen oder Erkrankungen ab und beinhaltet Leistungen bei Arbeitsunfähigkeit oder Tod. Sie ist für Arbeitnehmer verpflichtend und wird ausschließlich von Arbeitgebern finanziert.

Gesetzliche Rentenversicherungen werden je zur Hälfte von Arbeitgebern und Arbeitnehmern getragen und dienen der Finanzierung von Altersrenten, Erwerbsminderungsrenten und Rehabilitationskosten.

Die Langzeitpflegeversicherung, der fünfte Zweig des Sozialversicherungssystems, wurde erst 1995 eingeführt. Sie übernimmt einen Teil der Kosten für ambulante, stationäre oder häusliche Pflegebedürftigkeit. Ähnlich der Krankenversicherung ist sie in Deutschland verpflichtend. Wer gesetzlich krankenversichert ist, ist automatisch auch in der Pflegeversicherung versichert. Privatversicherte müssen sich selbst um eine private Pflegeversicherung kümmern.

Die rechtliche Grundlage der fünf Sozialversicherungszweige ist im Sozialgesetzbuch (SGB) verankert.

Struktur und Institutionen des Gesundheitssystems

Bundesministerium für Gesundheit (BMG)

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) ist auf Bundesebene für die Politikgestaltung zuständig. Zu seinen Aufgaben gehört die Entwicklung von Gesetzen und die Erstellung von Verwaltungsvorschriften für die Selbstverwaltung im Gesundheitssystem. Das Ministerium leitet eine Reihe von Institutionen und Behörden, die für übergeordnete Fragen der öffentlichen Gesundheit zuständig sind. Dazu gehören das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und das Paul-Ehrlich-Institut (PEI). Das BfArM entscheidet über die Zulassung von Arzneimitteln. Das Robert Koch-Institut (RKI) überwacht und schützt die Gesundheit der Bevölkerung, beispielsweise durch die Beobachtung von Infektionskrankheiten und die Einleitung von Bekämpfungsmaßnahmen. Das PEI ist für die Zulassung von Impfstoffen zuständig.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)

Bei Fragen der gesetzlichen Krankenversicherung ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das oberste Entscheidungsgremium des selbstverwalteten Gesundheitssystems. Er legt fest, welche medizinischen Leistungen von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden und in welcher Form. Ebenso ist er für die Qualitätssicherung im Gesundheitswesen zuständig und regelt beispielsweise Qualifikationsanforderungen für bestimmte Behandlungen. Der G-BA setzt sich aus Vertretern von Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Krankenhäusern, gesetzlichen Krankenkassen und Patienten zusammen.

Unterstützt wird er unter anderem durch zwei unabhängige wissenschaftliche Institute: das Institut für Qualität und Effizienz im Gesundheitswesen (IQWiG) und das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG). Das IQWiG bewertet beispielsweise den Nutzen und die Risiken medizinischer Behandlungen. Das IQTIG prüft vorrangig die Qualität der Gesundheitsversorgung in Arztpraxen und Krankenhäusern. Beide Institute erstellen wissenschaftliche Berichte und Empfehlungen, die bei Entscheidungen des G-BA berücksichtigt werden. Das IQWiG betreibt zudem die Webseite “InformedHealth.org” (und die deutsche Version gesundheitsinformation.de), um Menschen in Deutschland verlässliche Gesundheitsinformationen zur Verfügung zu stellen.

Leistungserbringer, Institutionen und Verbände

Zu den wichtigsten Leistungserbringern, Institutionen und Verbänden zählen:

• Krankenkassen: Die gesetzlichen Krankenkassen sind verpflichtet, die Menschen in Deutschland zu versichern und die medizinische Versorgung sicherzustellen. Dies geschieht durch Verträge mit zahlreichen Institutionen und Organisationen, darunter die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sowie Krankenhaus- und Apothekerverbände. Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Spitzenverband) vertritt auf Bundesebene die Interessen aller gesetzlichen Krankenkassen. Private Krankenversicherungen bieten ihren Mitgliedern Voll-, Teil- oder Zusatzversicherungen an und werden vom Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) repräsentiert.
• Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen: Ärzte und psychologische Psychotherapeuten, die in Praxen tätig sind, deren Behandlungskosten von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, sind auf Landesebene in Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) organisiert. Zahnärzte sind in Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZV) organisiert. Die entsprechenden Bundesdachverbände sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV). Ihre Aufgaben umfassen die Sicherstellung der flächendeckenden ärztlichen Versorgung, die Verhandlung von Arzthonoraren mit den gesetzlichen Krankenkassen sowie die Prüfung von Abrechnungen.
• Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG): Die DKG vertritt die bundesweiten und landesweiten Krankenhausgesellschaften, zu denen öffentliche Träger, kirchliche Organisationen und private Betreiber gehören.
• Apothekerverbände: Apotheken sind für die Versorgung mit Medikamenten sowie für die Information und Beratung zuständig. Sie schließen Verträge mit dem GKV-Spitzenverband und den Krankenkassen ab, um die Medikamentenversorgung sicherzustellen und die Abrechnung zu ermöglichen.
• Weitere Gesundheitsberufe: Dazu gehören Physiotherapeuten, Logopäden, Pflegekräfte und Hebammen. Wenn sie freiberuflich ambulante Leistungen für gesetzlich Versicherte anbieten, schließen ihre jeweiligen Verbände ebenfalls Vereinbarungen mit dem GKV-Spitzenverband und den Krankenkassen ab, die Leistungsumfang und Kosten regeln.
• Ärzte-, Zahnärzte-, Psychotherapeuten- und Apothekerkammern: Auf Ebene der Bundesländer sind Angehörige dieser Berufe Pflichtmitglied ihrer jeweiligen Landeskammer. Diese Kammern sind für die Berufsaufsicht, die Einhaltung von Vorschriften (z.B. Strahlenschutz) sowie für Prüfungen und die Bearbeitung von Berufsfehlern zuständig. Auf Bundesebene existieren entsprechende Kammern.
• Öffentlicher Gesundheitsdienst (ÖGD): Der ÖGD schützt die Bevölkerung vor Gesundheitsrisiken. Regionale Gesundheitsämter regeln Hygiene, Infektionsschutz und Gesundheitsförderung. Sie bieten auch Beratung und Hilfe bei psychischen Problemen oder Suchterkrankungen an.
• Patientenorganisationen und Selbsthilfegruppen: Viele Menschen engagieren sich in Patientenorganisationen und Selbsthilfegruppen, die Beratung und Unterstützung bieten. Diese Organisationen vertreten zudem die Interessen der Patienten in der Gesundheitspolitik und sind im G-BA vertreten, wo sie Anträge stellen und Einfluss nehmen können.

Ambulante Versorgung

Ambulante Versorgung liegt vor, wenn eine Behandlung erfolgt, nach der der Patient nach Hause zurückkehren kann, ohne über Nacht im Krankenhaus zu bleiben. Diese Versorgung wird in Deutschland hauptsächlich in den Praxen von Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten und anderen Heilberuflern erbracht. Die meisten Ärzte und Zahnärzte verfügen über eine Kassenzulassung, was bedeutet, dass sie gesetzlich Versicherte behandeln und die Kosten von den Krankenkassen übernommen werden.

Bei Krankheit oder medizinischem Rat wenden sich Patienten üblicherweise zuerst an ihren Hausarzt. In Deutschland zählen Allgemeinmediziner, Internisten und Kinderärzte zu den Hausärzten. Sie können bei speziellen gesundheitlichen Problemen an entsprechende Fachärzte wie Dermatologen oder Gynäkologen überweisen. Es ist oft auch möglich, direkt einen Facharzt aufzusuchen, für bestimmte Fachrichtungen wie Radiologen ist jedoch eine Überweisung erforderlich.

Neben Einzelpraxen gibt es in Deutschland zahlreiche Gemeinschaftspraxen und Medizinische Versorgungszentren (MVZ), in denen mehrere Ärzte oder Heilberufler zusammenarbeiten. Größere Praxen können auch Leistungen anbieten, die sonst nur im Krankenhaus verfügbar sind, wie spezielle diagnostische Untersuchungen oder ambulante Operationen. Diese Praxen werden manchmal als “Praxiskliniken” bezeichnet.

Zur ambulanten Versorgung zählen in selteneren Fällen auch Behandlungen im Krankenhaus oder in psychiatrischen Einrichtungen, die keinen stationären Aufenthalt erfordern.

Stationäre Behandlung

Ein mehrtägiger Krankenhausaufenthalt zur Behandlung wird als stationäre Behandlung bezeichnet. Die meisten Krankenhäuser behandeln alle Patienten unabhängig von ihrer Krankenversicherung. Private Krankenhäuser können jedoch die Aufnahme auf privat Versicherte beschränken.

Die Finanzierung von Krankenhäusern erfolgt durch verschiedene Träger:

• Öffentliche Krankenhäuser (finanziert durch Bund, Länder, Kreise oder Gemeinden)
• Frei-gemeinnützige Krankenhäuser (betrieben von Organisationen wie dem Roten Kreuz oder kirchlichen Trägern)
• Private Krankenhäuser (geführt von privaten Unternehmen oder Personen)

Gesetzlich Versicherte zahlen für einen stationären Aufenthalt einen Eigenanteil von 10 Euro pro Tag für Unterkunft und Verpflegung (Zuzahlung). Dieser Betrag wird vertraglich vor der Behandlung festgehalten.

Rehabilitation

Das Ziel einer Rehabilitationsmaßnahme (Reha) ist es, Behinderungen und Pflegebedürftigkeit vorzubeugen oder diese zu reduzieren. Beispielsweise kann sie Menschen helfen, sich nach schweren Krankheiten oder intensiven Behandlungen zu erholen und wieder unabhängiger zu werden. Dies geschieht oft unmittelbar nach einem Krankenhausaufenthalt, beispielsweise nach einer Operation. Es gibt auch Rehabilitationszentren für Menschen mit psychischen Erkrankungen oder Suchtproblemen.

Abhängig von der Erkrankung umfasst die Rehabilitation verschiedene Therapien und Aktivitäten wie Physiotherapie, Ergotherapie, psychologische Betreuung oder Ernährungsberatung. Auch der Umgang mit der Krankheit oder die richtige Anwendung von Hilfsmitteln kann erlernt werden.

Es gibt verschiedene Formen der Rehabilitation:

• Stationäre Rehabilitation, bei der man in einer Rehaklinik untergebracht ist.
• Ambulante Rehabilitation, bei der man tagsüber das Zentrum besucht und zu Hause übernachtet.

Die Beantragung einer Reha erfolgt eigenständig, bedarf jedoch einer ärztlichen Bestätigung der medizinischen Notwendigkeit. Je nach Ursache der Erkrankung und beruflicher Situation werden die Kosten von der gesetzlichen Krankenkasse, Rentenversicherung, Unfallversicherung oder Pflegeversicherung übernommen. Das Krankenhaus oder die Arztpraxis kann Auskunft über die zuständige Versicherung geben. Erwachsene zahlen einen pauschalen Eigenanteil von 10 Euro pro Tag. Bei ambulanter Rehabilitation kann der Eigenanteil je nach Kostenträger variieren. Bei privater Krankenversicherung sind die Kostenübernahme und die genauen Bedingungen vom jeweiligen Vertrag abhängig.